Praca dyplomowa z osteopatii (05.05.2012r.) Małgorzaty Naumiuk D.O.
"Porównanie znajdywalności guzków ukrytych w silikonowym modelu gruczołu sutkowego przez terapeutów pracujących manualnie i osoby wykonujące pracę biurową"
Wśród wielu profesjonalistów pracujących na polu opieki zdrowotnej znajdują się terapeuci manualni, którzy jako jedno ze swoich podstawowych narzędzi w pracy z ludzkim ciałem wykorzystują dotyk. Służy im on zarówno jako środek diagnostyczny jak i terapeutyczny. Dzięki dużym umiejętnościom palpacyjnym podczas badania pacjenta znajdują kość, lub inne twarde struktury znajdujące się pod warstwami miękkich tkanek, jak mięśnie i skóra.[1, 2] Dla chiropraktyków podobnie jak dla osteopatów czy fizjoterapeutów badanie palpacyjne wyrostków kręgów oraz właściwe odnalezienie poziomu kręgosłupa jest jednym z najważniejszych narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych.[3, 4, 5]
Badanie palpacyjne stosowane przez osoby pracujące manualnie z ludzkim ciałem jest powszechnym narzędziem diagnostycznym. Posiada ono jednak tę wadę, że nie istnieją badania poświęcone jego wiarygodności. W sytuacji, gdy istniałyby lepiej rozwinięte, wiarygodne statystycznie metody diagnostyki palpacyjnej opinia o klinicznej skuteczności terapii manualnej byłaby lepsza. [6]
Skoro niektóre elementy diagnostyki bazują na zdolnościch palpacyjnych specjalisty można by założyć, że zarówno dla terapeuty, jak i pacjenta bardzo istotnym jest aby te zdolności były na najwyższym możliwym poziomie, czyli jak najbardziej precyzyjne, dokładne, a więc i bardziej wiarygodne.
Tu rodzi się pytanie czy i w jaki sposób można poprawić swoją palpację ? Czy jest możliwy trening umiejętności palpacyjnych?
Wiele elementów składa się na zdolności palpacyjne : skórne zakończenia nerwowe (receptory czuciowe), proprioceptory mięśni i stawów, według Lundborg’a istnieje prawdopodobnie również element treningu układu czucia przetwarzanego w ośrodkowym układzie nerwowym.[8]
W 2000 roku Chaitow zaproponował trening palpacji – polegał on na ułożeniu ludzkiego włosa pod pojedynczą kartką papieru i badanie go palpacyjnie z zamkniętymi oczami przez 2-4 min każdą ręką. Wraz z postępem treningu ilość kartek zwiększa się. [9] Nie powstały jednak żadne badania, które potwierdziłyby skuteczność takiego treningu.[7]
Wielu badaczy zadawało sobie to samo pytanie. Wśród nich : Chandhok i Bagust w 2002 roku porównywali dwie grupy osób na różnych etapach treningu palpacji (studenci V roku szkolenia z zakresu chiropraktyki w porównaniu z grupą początkującą z I roku). Badano próg dyskryminacji dwupunktowej. Ich badanie nie było jednak w stanie wykazać definitywnie wpływu treningu na rozwój zdolności palpacyjnych, gdzyż brakowało tam grupy kontrolnej, pod postacią osób niewytrenowanych. [10]
Rozszerzeniem tego badania była przeprowadzone przez Foster’a i Bagust’a w 2004 roku badania polegająca na ocenie podobnie jak w poprzedniej pracy progu dyskryminacji dwupunktowej, ale także dodatkowo zaproponowali badanie polegające na wykrywaniu cienkiej żyłki przez różną liczbę przykrywających ją kartek papieru, co pozwoliło na obiektywne i ilościowe zmierzenie zdolności palpacyjnych. Zbadano studentów szkolenia z chiropraktyki na różnych etapach edukacji, a także doświadczonych zawodowo chiropraktyków. [11]
W badaniu z 2003 roku Billis, Foster i inni postanowili zbadać odtwarzalność i powtarzalność w aspekcie odnajdywania trzech przypadkowo wybranych poziomów kręgosłupa poprzez badanie palpacyjne wśród trzech grup fizjoterapeutów. Sprawdzono, czy wszystkie grupy znajdywały palpacyjnie te same punkty na każdym poziomie. Osoby badane również, jak w poprzednim badaniu były na różnym etapie swojej edukacji i miały za sobą różne doświadczenie. Do badania zaproszono 30 terapeutów, w tym 13, którzy nie ukończyli studiów, 10 klinicystów i 7 terapeutów manualnych. [4]
Wreszcie w 2010 roku Anders, Corrie i inni przeprowadzili badanie mające na celu wykazanie czy trening poprzez ustandaryzowaną manulną palpację spowoduje podniesienie umiejętności palpacyjnych u doświadczonych i niedoświadczonych badanych. Trening polegał na 8-10 min symulacji palpacji, podczas której badany śledził krzywą nacisku (zwizualizowaną w czasie rzeczywistym na ekranie monitora PC). Grupa kontrolna nie miała treningu. [12]
W 1998 roku Lee, Dunlop, Dolan wykonali badanie z wykorzystaniem silikonowego modelu gruczołu sutkowego, oceniając sprawność klinicznego badania gruczołu sutkowego, które jest praktykowaną powszechnie umiejętnością palpacyjną. Oceniano wpływ etapu praktyki na umiejętności klinicznego badania gruczołu sutkowego przez studentów w czasie trwania studiów medycznych. [13]
W niniejszej pracy do badania czucia również wybrano silikonowy model gruczołu sutkowego.
Głównym celem pracy jest wykrycie czy istnieją różnice w zakresie znajdywalności guzków (w aspekcie ich liczby i wielkości) pomiędzy dwiema grupami : osób pracujących manualnie z pacjentami (fizjoterapeutów i osteopatów) oraz osób pracujących biurowo. Praca ma na celu wykazanie czy doświadczenie manualne jakim jest praca zawodowa z pacjentami wpływa na większą znajdywalność przez te osoby guzków w fantomie gruczołu sutkowego w porównaniu do osób nie wykorzystujących palpacji w pracy zawodowej.
METODOLOGIA BADAŃ
W badaniu wzięło udział 187 osób w wieku między 25 a 45 rokiem życia . W grupie terapeutów pracujących manualnie znalazło się 92 osoby, w tym 53 kobiety i 39 mężczyzn, a w grupie pracowników biurowych zbadano 91 osób, w tym 60 kobiet i 31 mężczyzn. Wszystkie osoby uczestniczące w badaniu mieszkają na terytorium Polski, uważają się za zdrowe i dobrowolnie zgodziły się na udział w badaniu.
Kryteria kwalifikujące do badania :
Kwalifikacja do badania dla terapeutów pracujących manualnie polegała na spełnieniu następujących kryteriów : są to fizjoterapeuci lub osteopaci zawodowo zajmujący się indywidualną, manualną pracą z pacjentami (przez okres minimum ostatnich 3 lat z regularnością 5 dni w tygodniu, przez minimum 5 h dziennie).
Kwalifikacja do badania dla pracowników biurowych polegała na spełnieniu następujących kryteriów : są to osoby wykonujące zawodowo pracę biurową, nie mającą nic wspólnego z pracą manualną wykorzystującą palpację, nie trenujące wyczynowo żadnego sportu ani też nie mające hobby wymagającego zaangażowania dotyku.
Kryteria wykluczające z badania :
Osoby były wykluczone z badania jeśli miały jakikolwiek deficyt neurologiczny o którym wiedziały, problemy skórne (egzema, łuszczyca, stwardnienie skóry) uszkodzenie nerwów obwodowych lub ucisk na korzeń nerwowy, jakiekolwiek w przeszłości oparzenia lub odmarznięcia lub przebyty udar.
NARZĘDZIA
Wybór narzędzia do badania czucia jest zawsze trudny , szczególnie, że oceniamy coś tak bardzo złożonego jak dotyk.
W niniejszym badaniu jako narzędzie do zebrania danych przyjęto model gruczołu sutkowego firmy HEALTH EDCO a division of WRS Group, Ltd, 800-299-3366 ext.295 www.HealthEdco.com
Uznano, że wykorzystanie silikonowego modelu gruczołu sutkowego jest rozsądnym narzędziem do oceny zdolności palpacyjnych. Hall i inni wykazali, że wykrywanie guzków w takich modelach gruczołów sutkowych koreluje ze znajdywalnością zmian w prawdziwej tkance gruczołu sutkowego. [14, 15]
W modelu gruczołu sutkowego w specjalnie do tego przygotowanych kieszonkach zostały ukryte trzy guzki o różnej średnicy : 0,5 cm – oznaczony nr 1, 1 cm oznaczony nr 2 i 1,5 cm- oznaczony nr 3
PRZEBIEG BADANIA
Wszystkie pomiary zostały wykonane przez tego samego egzaminatora. Wszystkie osoby biorące udział w badaniu dostawały te same instrukcje. Badany siedział na krześle, miał otwarte oczy, model leżał na stole ułożony dla każdego badanego w tej samej pozycji. Nie mógł być on przesuwany ani unoszony. Każdy z badających miał nieograniczoną ilość czasu, badanie przeprowadzał dowolnie jedną lub obiema rękami. Był poinformowany o tym, że w modelu może nie być guzków wcale, może być jeden, dwa, trzy lub inna, dowolna ilość. Każdy z badanych miał taką samą konfigurację guzków.
Po każdorazowym znalezieniu guzka od razu miał to zgłosić i wskazać jego lokalizację palcem ustawionym pionowo nad nim. Badający szukał guzków dopóki nie znalazł wszystkich, które był w stanie wyczuć, sam decydował kiedy kończy badanie.
Przyjmowano za trafione znalezienie jeśli wskazanie zostało pokazane w promieniu nie większym niż 5 mm wokół granic guzka. Egzaminiator dokonywał zaliczenia znalezienia guzka oceniając wizualnie czy lokalizacja guzka wskazana przez badającego pokrywa się ze wzorem, do którego miał wgląd tylko on, na którym są zaznaczone guzki wraz z 0,5 centymetrowym marginesem wokół nich. Nie znaleziono innego sposobu weryfikacji.
Dane zostały zebrane przez zanotowanie które guzki zostały odnalezione przez badającego w czasie badania.
Temperatura (modelu gruczołu sutkowego, pomieszczenia czy badającego), twardość skóry, poziom podekscytowania i stan ogólny osób badających nie mógł być kontrolowany.
ANALIZA STATYSTYCZNA I WYNIKI
Zebrane dane przekazano mgr Izie Chmielewskiej, specjaliście ds statystyki w Departamencie Statystyki Narodowego Banku Polskiego, która poddała je szczegółowej analizie statystycznej. Do obliczeń statystycznych użyto programu SPSS 19.0, komputera Sony Vaio z Windows 7.
Przebadana grupa 92 terapeutów znalazła w sumie 224 guzki a osoby z grupy kontrolnej znalazły ich 169. Średnia liczba znalezionych guzków w grupie terapeutów wyniosła 2,43 natomiast w grupie kontrolnej 1,86 co oznacza, że średnia znajdywalność guzków w grupie terapeutów była o 31% wyższa niż w grupie kontrolnej. Znajdywalność odpowiednio jednego, dwóch i trzech guzków w obu grupach przedstawia poniższa tabela.
Analiza danych pod kątem liczby znalezionych guzków wykazała istotne różnice pomiędzy grupą terapeutów i grupą kontrolną. W pierwszej z nich, 12 osób (tj. 13%) znalazło tylko jeden guzek, podczas gdy wszystkie trzy guzki odnalazło aż 52 z przebadanych osób (57%). W grupie kontrolnej dominujący był procent osób, które odnalazły tylko jeden guzek – 43%, podczas gdy trzy guzki znalazło tylko 29% osób z tej grupy.
Wyniki przeprowadzonych badań posłużyły także do zbadania związku pomiędzy wielkością guzka a jego znajdywalnością w obu grupach.
Tabela zawiera informacje dotyczące znajdywalności guków w zależności od ich wielkości.
Zarówno w grupie terapeutów, jak i w grupie kontrolnej, guzek numer 3 – największy, został prawidłowo znaleziony przez 100% badanych. Terapeuci znacznie częściej niż osoby z grupy kontrolnej znajdywali mniejsze guzki tj. guzek nr. 2 i guzek nr. 1. Guzek numer 2 odnalazło 85% terapeutów i 56% osób w grupie kontrolnej. Największa różnica w liczbie wskazań wystąpiła w przypadku najmniejszego guzka (numer 1). Aż 59% przebadanych osób z grupy terapeutów znalazło ten guzek w trakcie badania, podczas gdy w grupie kontrolnej znalazło go tylko 30% badanych.
Wyniki te potwierdza analiza wskaźnika korelacji pomiędzy wielkością guzka a jego znajdywalnością. W przypadku terapeutów mamy do czynienia ze słabą korelacją na poziomie 0,43 - wielkość guzka nie ma silnego wpływu na jego znajdywalność. W przypadku grupy kontrolnej wielkość guzka ma istotny wpływ na to czy został on znaleziony w trakcie badania. Współczynnik korelacji dla tej grupy jest dodatni i wynosi 0,59. A więc im większy jest guzek tym wyższa jest jego znajdywalność przez osoby nie pracujące manualnie z pacjentami.
DYSKUSJA
Fakt wpływu doświadczenia na poprawę zdolności palpacyjnych został wykazany w różnych badaniach, w różny sposób oceniających czucie. Ich wyniki w większości zbiegają się z tym, co zostało wykazane w tej pracy. To potwierdzałoby przypuszczenia, że istnieje element treningu układu czucia jak to opisawał Lundborg G. [8]
Na przykład wyniki Chandhok’a i Bagust’a, oraz Foster’a i Bagust’a którzy zaobserwowali wzrost czułości czucia jako prawdopodobny wynik treningu palpacji w trakcie studiów z chiropraktyki. [10,11] Trudno jednak porównywać te wyniki z wynikami niniejszej pracy ze względu na inne narzędzia badawcze.
Podobnie w badaniu Billis’a, Foster’a i innych z 2003 roku, w którym porównywano studentów, klinicystów i terapeutów manualnych w aspekcie wskazywania konkretnych poziomów kręgosłupa. Studenci, jako najmniej doświadczeni, wskazywali inne lokalizacje niż przedstawiciele dwóch pozostałych grup. Klinicyści i terapeuci manualni wskazywali podobne poziomy.[4]
Wreszcie w 2010 roku wykonano badanie, w którym zastosowano specyficzny trening czucia w celu zaobserwowania zmiany w zdolnościach palpacyjnych. Po symulowanym treningu palpacji grupa doświadczalna wykazała poprawę umiejętności palpacyjnych w porównaniu do grupy kontrolnej.[12]
Najświeższe badania, z 2011 roku, w których badano zgodność identyfikacji wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych konkretnych poziomów przez badanie palpacyjne miały na celu weryfikację zgodności tego, co wyczuł specjalista podczas badania palpacyjnego ze stanem rzeczywistym. Wykazały one dodatnią korelację pomiędzy doświadczeniem a dokładnością znajdywania konkretnych struktur anatomicznych.[5]
Innym podobnym badaniem jest przeprowadzone przez Roger’a, Foster’a, Lang i innych w 1978 r badanie związku pomiędzy częstością wykonywania samobadania gruczołu sutkowego a klinicznym i patologicznym stadium raka przy pierwszym rozpoznaniu. Tym razem w badaniu wzięły udział osoby nie koniecznie związane zawodowo z badaniem palpacyjnym. Zbadano 335 pacjentek z rakiem gruczołu sutkowego. Podczas badania patologicznego u kobiet, które twierdziły, że regularnie co miesiąc wykonują badanie wielkość wyczuwanego guzka była najmniejsza (1,97+- 0,22), w porównaniu z kobietami, które twierdziły że wykonują samobadanie piersi rzadziej niż raz w miesiącu (2,47+- 0,20) i z kobietami, które przyznały, że nigdy tego nie robią, u których wielkość guzka była największa i wynosiła 3,59+-0,15. [16] To badanie wskazuje, że częstsze badanie gruczołu sutkowego powoduje znajdywanie guzków mniejszej wielkości, co możemy uznać jako efekt treningu.
Lee, Dunlop i inni zbadali studentów medycyny na poszczególnych latach nauki, a także porównali te wyniki z osobami przed rozpoczęciem studiów medycznych, które możemy uznać za osoby bez żadnego doświadczenia. Studenci pierwszego roku medycyny wykazali się największą wykrywalnością guzków (61,5%), następnie studenci drugiego roku (53,9%) i trzeciego (43,5%), którzy mieli najmniejszą wykrywalność. Osoby przed rozpoczęciem szkolenia osiągneli wynik 23,3%.[13] Ich wyniki pokrywają się z wynikami niniejszej pracy biorąc pod uwagę, że osoby niewytrenowane manualnie osiągnęły znacznie niższy wynik niż studenci medycyny. Zaobserwowano również stopniowe obniżanie się wydajności znajdywania guzków w czasie trwania studiów medycznych.
Podobne wyniki zaobserwowali White, Ross i inni stwierdzając spadek wydajności badania gruczołu sutkowego wśród studentów czwartego roku medycyny. Natomiast dowiedli podobnie, jak ich poprzednicy, że specjalistyczny trening tych umiejętności przyczynia się do poprawy tychże zdolności.[17]
Ault i inni w swoim badaniu podkreślają, że specjalistyczna praktyka dotycząca badania gruczołu sutkowego poprawia umiejętność znajdywania guzków, oraz daje lepsze efekty niż tradycyjne praktyki ambulatoryjne. [18]
Aspekt treningu i jego wpływu na lepsze znajdywanie guzków w modelu gruczołu sutkowego wymaga potwierdzenia innymi badaniami. Przykładem kontynuacji tego badania mogłaby być próba zbadania znajdywania guzków w modelu gruczołu sutkowego przed treningiem czucia i po treningu w grupie osób nie wykorzystujących dotyku zawodowo. Trening musiałby być dla wszystkich taki sam, specjalistyczny, nastawiony na badanie piersi. Porównanie tych wyników dałoby bardziej wiarygodne informacje dotyczące wpływu treningu na znajdywanie guzków.
Opracowanie poprawnej metody statystycznej dla diagnostyki w oparciu o palpację jest bardzo trudne. Głównie dlatego, że nie istnieje porozumienie dotyczące możliwości zobiektywizowania palpacji.[19] Palpacja jest niezwykle złożona i okazuje się, że jedynym sposobem jej analizy jest podzielenie na części i poddanie szczegółowym badaniom naukowym każdego parametru osobno.[20] W tym badaniu wybrano jeden ze sposobów oceny zdolności palpacyjnych mając świadomość jego niedoskonałości, niedokładności i możliwości popełnienia błędów. Jak zauważyli już O’Haire i Gibbons niska wiarygodność testów klinicznych wykorzystujących zdolności palpacyjne może częściowo być związana z błędami w lokalizowaniu szukanych palpacyjnie punktów. [21] W tym badaniu znaleziony guzek był wskazywany przez badającego, a zaliczenie że guzek został znaleziony bazowało na tym, że egzaminator wiedział gdzie guzki się znajdują. Jest to z pewnością jeden ze słabych punktów tego badania.
Zaletą tego badania jest łatwość i krótki czas jego wykonania, oraz brak konieczności wykorzystania wysokospecjalistycznych urządzeń. Dzięki temu łatwo było zebrać grupy do badania. Minusem związany z tymi ułatwieniami jest to, że im prostsze narzędzia tym mniej dokładne są pomiary.
Nie analizowano wpływu płci na znajdywalność guzków biorąc pod uwagę wyniki Lee, Dunlop i innych wykazujące brak takiej korelacji.[13]
Ze względu na opisane przez Chalabian, Dunnington i innych ograniczone powiązanie pomiędzy znajomością prawidłowej techniki badania gruczołu sutkowego a zdolnością znajdywania guzków w sytuacji, gdy są one obecne[22] w niniejszym badaniu nie wzięto pod uwagę czy wśród osób biorących udział w badaniu znajdywały się takie, które przeszły szkolenie z badania piersi.
Wyniki tego badania wykazały wzrost znajdywalności guzków w modelu u osób pracujących manualnie w pracy zawodowej przez minimum 3 ostatnie lata w porównaniu do grupy kontrolnej, jaką są osoby wykonujące pracę biurową.
Po uzyskaniu wyników można zadać sobie pytanie które czynniki mogłyby wpłynąć na wyniki. Co by się zmieniło jeśli dodanoby ograniczenie czasowe? Czy jeśli badanie byłby wykonane w podobny sposób ale model piersi ułożony byłby na wadze i odgórnie określono by maksymalny dopuszczelny nacisk w czasie badania wyniki uległyby zmianie? Czy podzielenie terapeutów na podgrupy w zależności od długość doświadczenia pracy w zawodzie lub wieku wykazałyby różnice osiąganych wyników pomiędzy podgrupami? [23, 24]
Czy jeśli badanie byłoby przeprowadzane przez egzaminatora neutralnego, a nie, jak w tym przypadku przez autora badania to czy nie wpłynęło by również na wyniki ?
Czy biorące udział w badaniu kobiety, które regularnie badają sobie piersi, mogą być postrzegane jako osoby bez przebytego specjalistycznego treningu? Według badania Roger ‘a i Foster’a ma to wpływ na znajdywalność guzków i jest formą treningu.[16]
Potrzebne są kolejne badania dotyczące dokładności i wiarygodności narzędzi użytych w tym badaniu do zebrania danych.
WNIOSKI
Wyniki tego badania wpisują się w tendencję, jaką dowiodły wykonane wcześniej badania o podobnym charakterze. Trening w postaci minimum 3-letniej pracy manualnej z pacjentami jako fizjoterapeuta lub osteopata prowadzi do poprawy umiejętności palpacyjego znajdywania guzków w silikonowym modelu gruczołu sutkowego.
Wyniki tego badania oraz innych wymienionych w materiałach źródłowych mogą stanowić podstawę do stworzenia naukowo zatwierdzonego protokołu treningu palpacji, dzięki któremu zawodowcy mogli by trenować swoje zdolności palpacyjne i być może stać się bardziej precyzyjnymi w swoim badaniu palpacyjnym pacjentów.
Wyniki tego badania dodatkowo znajdują zastosowanie do wyciągnięcia wniosków na polach innych niż terapia manualna. Na przykład podkreślają istotną rolę samobadania gruczołu sutkowego i jej regularnego powtarzania. Wg badań Roger’a, Foster’a i Constanza z 1984 roku przeżywalność 5 lat kobiet z rakiem gruczołu sutkowego wynosiła 75% w grupie kobiet, które się badały versus 57% dla kobiet, które się nie badały. [25, 26]
Należy jednak pamiętać, że w oparciu o wyniki badania wykonanego w tej pracy mniejsze guzki były częściej przeoczone przez pracowników biurowych. W związku z tym poza samokontrolą piersi należy zalecać kobietom regularne wizyty u specjalisty w celu rutynowej kontroli piersi. Pamiętajmy, że rak gruczołu sutkowego jest nadal główną przyczyną śmierci wśród kobiet.[25]
Literatura:
